Lumbalgia (lumbago) pomeni bolečino, ki je locirana v predelu ledvene hrbtenice. Govorimo o bolečini v križu. Pogostokrat se širi tudi v glutealni regiji (predel ritnic). To je ena izmed najbolj pogostih težav, ki prizadene sodobnega človeka. Praktično vsak človek v svojem življenju doživi hujši napad bolečine v ledveni hrbtenici, ki pa pri večini v nekaj dneh, tednih spontano izzveni.
Slika: Bolečina v ledveni hrbtenici je ena izmed najbolj pogostih težav sodobnega človeka.
Vzroki
Preobremenitev hrbtnih mišic
Najpogostejši vzrok za bolečino v križu je preobremenitev hrbtnih mišic. Običajno nastane po nekem daljšem fizičnem delu, obremenitvah, ko z delom presežemo sposobnost hrbtnih mišic in preobremenjene mišice odgovorijo z bolečino v križu. Pogostokrat ta vrsta bolečine npr. nastane v spomladanskem času, ko začnemo z deli na vrtu, preko zime pa smo zaradi zmanjšane aktivnosti hrbtne mišice zanemarili. Pogostokrat nastane pri delih, kjer smo dlje časa v prisilnih držah, kar pomeni, da delamo dlje časa v položaju, kjer je trup nagnjen naprej (pomivanje posode, likanje…). Pri teh položajih je obremenitev hrbtenice bistveno povečana. Pogostokrat se ta vrsta bolečine pojavi tudi po dolgotrajnih sedenjih (glej poglavje biomehanika hrbtenice).
Klinična slika bolnika je lahko minimalno izražena, ko so bolečine blage, pa vse do izrazite bolečine, ko smo praktično skoraj nepokretni. Pri pregledu običajno opazimo le napete in boleče mišice, pogostokrat so bolniki nagnjeni naprej, vztran. To je posledica pretiranega vleka zakrčene mišice v eno stran. Ostali klinični pregled je običajno povsem negativen (mišična moč, občutek za dotik, refleksi spodnjih okončin so povsem normalni). Značilno za to vrsto bolečine je, da se slej ko prej bolečine umirijo in nikoli ne zahtevajo operativnega zdravljenja. Potreben je le počitek oz. prilagoditev aktivnosti bolečini, jemanje zdravil proti bolečinam (antirevmatiki), pomaga tudi obravnava s strani fizioterapevta. Bolečina se običajno umiri že po nekaj dneh, tednih, le redko traja več mesecev. Ko se bolečina umiri, bolnik nima nobenih posledic in lahko nadaljuje s povsem normalnimi športnimi, fizičnimi aktivnostmi, z delom. Pomembno pa je, da prične z vsakodnevnimi vajami za krepitev hrbtnih in trebušnih mišic in upoštevati smernice zdravega načina življenja, kar pomeni, da hrbtenici škoduje dolgotrajno sedenje, prisilne drže, dvigovanje bremen (glej poglavje biomehanika hrbtenice).
Bolečina v križu (lumbalgija) je ena najbolj pogostih težav sodobnega človeka. Večinoma nastopi kot preobremenitev hrbtnih mišic.
Poškodba hrbtnih mišic in vezi
To je drugi najbolj pogost vzrok bolečine v križu. Ta bolečina je posledica natega hrbtnih mišic, ali vezi hrbtenice, pri večjih poškodbah lahko pride celo do delnega pretrganja mišic ali vezi. Ta vrsta bolečine večinoma nastane nenadoma, v trenutku. Bolniki večinoma povedo, da ga je nenadoma »usekalo« v križu. Najpogosteje ta bolečina nastane ob dvigu težjega bremena, ob napačnem, sunkovitem gibu s trupom. Intenziteta bolečine je različna, od blage pa do izrazite bolečine, ko smo praktično nepokretni. Klinični pregled je negativen. Običajno najdemo le napete, zategnjene mišice, ukrivljenost trupa naprej, ali vstran. Celoten ostali pregled pa je negativen. Zdravljenje je vedno konzervativno, kar pomeni, da operativni poseg ni nikoli indiciran. Potreben je le počitek oz. prilagoditev aktivnosti bolečini, jemanje zdravil proti bolečinam (antirevmatiki), pomaga tudi obravnava s strani fizioterapevta. Bolečina se običajno umiri že po nekaj dneh, tednih, le redko traja več mesecev. Ko se bolečina umiri, bolnik nima nobenih posledic in lahko nadaljuje s povsem normalnimi športnimi, fizičnimi aktivnostmi, z delom. Pomembno pa je, da prične z vsakodnevnimi vajami za krepitev hrbtnih in trebušnih mišic in upoštevati smernice zdravega načina življenja, kar pomeni, da hrbtenici škoduje dolgotrajno sedenje, prisilne drže, dvigovanje bremen (glej poglavje biomehanika hrbtenice).
Slika. Delno natrganje mišic ali hrbteničnih vezi je pogostokrat vzrok bolečin v križu. Večinoma nastane nenadoma ob dvigu bremena, napačnem gibu.
Spondiloliza ali utrujenostni zlom vretenca
Vsaka stvar se zlomi, če je dolgo časa preobremenjena. Govorimo o utrujenostnem zlomu materiala. Primer tega utrujenostnega zloma je npr. če bi kemični svinčnik ves čas na silo upogibali in slej kot prej bi prišlo do utrujenosti materiala in kemični svinčnik bi se zlomil. Podobno se lahko zgodi tudi s kostjo. Tipična poškodba je npr. zlom stopalne kosti pri vojakih po dolgotrajnih pohodih (»marših«). Tudi vretence je lahko izpostavljeno pretiranim obremenitvam in lahko pride do te vrste zloma. Govorimo o spondilolizi. Običajno do takega zloma pride v času intenzivne rasti, kar pomeni v obdobju pubertete (starost 11-14 let). Pri mladostnikih, ki ima bolečino v križu je vedno potrebno najprej pomisliti na to patologijo. Pogostokrat do teh zlomov pride pri ponavljajočih ekstenzijskih gibih trupa (upogib trupa nazaj). Tako je pogost tip takega zloma viden pri otrocih, ki trenirajo gimnastiko, kjer je takih gibov veliko. Na splošno velja, da je pogostnost teh zlomov pri ljudeh cca 8-9%, kar pomeni, da ima skoraj vsak deseti človek to vrsto zloma. Vretence se tipično zlomi v predelu med zgornjim in spodnjim sklepnim odrastkom (pars interartikularis vretenca). Posledica tega zloma je, da pride do ločitve prednjega in zadnjega dela vretenca, kar ima za posledico še običajno zdrs (premik) prednjega dela vretenca naprej. Govorimo dodatno še o spondilolistezi.
Slika. Spondiloliza je utrujenostni zlom vretenca v predelu med zgornjima in spodnjima sklepnima odrastkoma vretenca (pars interartikularis). Posledica tega zloma je ločitev prednjega in zadnjega dela vretenca in zaradi tega pride dodatno še do zdrsa prednjega dela vretenca naprej (spondilolisteza).
Posledično je večinoma hrbtenica na tem mestu nestabilna. Klinična slika je lahko raznolika. Tako je skupina teh ljudi, ki za zlom sploh ne vedo in nikoli v življenju nimajo nikakršnih težav. Druga skupina ljudi ima občasno bolečine v križu, lahko so minimalne, lahko pa izrazite, ki se izmenjujejo z obdobji brez bolečin. Tretja skupina ljudi pa ima stalne hude bolečine, ki ne popuščajo in pri teh je potrebno slej ko prej izvesti operativni poseg (običajno zatrditev dveh vretenc med seboj z vijaki). Pri ostalih dveh skupinah je potrebno ves čas preventivno delovati za hrbtenico, kar pomeni predvsem redno izvajanje vaj za krepitev hrbtnih in trebušnih mišic in upoštevati smernice zdravega načina življenja, kar pomeni, da hrbtenici škoduje dolgotrajno sedenje, prisilne drže, dvigovanje bremen (glej poglavje biomehanika hrbtenice). V obdobju bolečine pri drugi skupini je potreben počitek oz. prilagoditev aktivnosti bolečini, jemanje zdravil proti bolečinam (antirevmatiki), pomaga tudi obravnava s strani fizioterapevta.
Nestabilnost hrbtenice
Nestabilnost vretenc, običajno en nivo, redkeje več nivojev, je posledica napredovalih obrabnih (degenerativnih) sprememb na hrbtenici. Hrbtenica se zaradi obrabljanja medvretenčnih ploščic poseda in se s tem krajša. Okolne vezi, ki dajejo hrbtenici stabilnost pa se s posedanjem hrbtenice ne krajšajo. Posledica tega je, da lahko prihaja do zdrsa vretenca naprej in s tem do pojava nestabilnosti in posledičnih bolečin v hrbtenici. Telo sicer samo deluje proti nestabilnosti in sicer na način, da tvori na sprednji strani vretenc izrastke (osteofite) in preko teh izrastkov se vezi (ligamenti) ponovno napnejo in hrbtenica ostaja stabilna (slika 1).
Slika 1. Prikaz kostnih izrastkov na sprednji strani vretenc. Pomen teh izrastkov je, da se pri posedeni hrbtenici zaradi obrabe medvretenčnih ploščic vezi, ki dajejo hrbtenici stabilnost, ponovno napnejo in s tem stabilizirajo vretenca med seboj.
V kolikor pa telo teh izrastkov ne tvori, pa posledično prihaja do ohlapnosti vezi in s tem do nestabilnosti vretenc. Posledica je pojav bolečine v hrbtenici, ki je lahko različne jakosti, od blage, pa do zelo hude bolečine. Diagnozo se postavi na podlagi rentgenskega slikanja hrbtenice v stranski projekciji (govorimo o t.i. funkcionalnih posnetkih). Bolnika se poslika v maksimalnem predklonu in maksimalnem zaklonu. Iz teh dveh skrajnih posnetkov nato razberemo stabilnost ali nestabilnost oz. premike vretenc (slika 2).
Slika 2: Prikaz zdrsa 4. ledvenega vretenca naprej in posledično se pojavi nestabilnost hrbtenice.
Zdravljenje je v začetni fazi vedno konzervativno (neoperativno). V obdobju bolečin je potreben počitek oz. prilagoditev aktivnosti bolečini, jemanje zdravil proti bolečinam (antirevmatiki), pomaga tudi obravnava s strani fizioterapevta. Ko se bolečina umiri je potrebno pričeti z vsakodnevnimi vajami za krepitev hrbtnih in trebušnih mišic in upoštevati smernice zdravega načina življenja, kar pomeni, da hrbtenici škoduje dolgotrajno sedenje, prisilne drže, dvigovanje bremen. Mnogim bolnikom ta terapija pomaga in v življenju večjih težav nimajo. Pri nekaterih pa kljub temu bolečine vztrajajo, se stopnjujejo in pri teh bolnikih je slej ko prej potreben operativni poseg in sicer zatrditev nestabilnih vretenc med seboj z vijaki.
Sklepna – fasetna bolečina v ledveni hrbtenici
Spredaj so vretenca povezana med seboj preko medvretenčne ploščice, zadaj pa preko sklepov (fasetni sklepi). Obrabni proces na hrbtenici se prične zgodaj v človekovem življenju in sicer že po 20.letu starosti. Obraba se najprej začne na medvretenčni ploščici. Ta se prične posedati. Posledica posedanja medvretenčne ploščice je, da se obremenitev prenese na zadaj ležeče sklepe (fasetne sklepe) in posledica je večja obremenitev teh sklepov. Posledično se ti sklepi začno obrabljati in lahko se pojavi bolečina (slika 1).
Slika 1. Po obrabi medvretenčne ploščice se poveča obremenitev na fasetne sklepe hrbtenice. Posledica povečane obremenitve je obrabljanje teh sklepov in lahko pojav bolečin v križu.
Tipično ima bolnik ostro bolečino v hrbtenici, ki se tipično poveča pri gibu zaklona. Pri zaklonu namreč pride do še večje obremenitve sklepov. Jakost bolečine je lahko majhna, lahko pa je bolečina izrazita. Prvi ukrep pri teh bolnikih je poskus konzervativnega (neoperativnega zdravljenja). V fazi bolečine je potreben počitek oz. prilagoditev aktivnosti bolečini, jemanje zdravil proti bolečinam (antirevmatiki), pomaga tudi obravnava s strani fizioterapevta. Bolečina se pogostokrat umiri. Če se bolečina umiri, je pomembno, da bolnik prične z vsakodnevnimi vajami za krepitev hrbtnih in trebušnih mišic in upoštevati smernice zdravega načina življenja, kar pomeni, da hrbtenici škoduje dolgotrajno sedenje, prisilne drže, dvigovanje bremen (glej poglavje biomehanika hrbtenice). V kolikor pa se bolečina ne umirja in postaja vse hujša, pa je najprej potrebno potrditi vzrok fasetne bolečine. Običajno to napravimo z blokado (injekcija lokalnega anestetika in kortikosteroida) v posamezen sklep (slika 2).
Slika 2. Blokada (omrtvičenje) fasetnega sklepa. V kolikor blokada prinese nekaj tedensko olajšanje bolečin je to potrditev vzroka bolečine v tem sklepu.
V kolikor se za nekaj tednov bolečina izrazito umiri, je to potrditev, da je vzrok bolečine sklep, ki smo ga blokirali. V tem primeru, v kolikor ima bolnik seveda izrazite bolečine, prihaja v poštev operativni poseg zatrditve bolečih vretenc med seboj. Včasih pa je zadosti, da na 3-4 mesece pomagamo s ponovnimi blokadami bolečih fasetnih sklepov.
Osteoporotični zlomi vretenc
Osteoporoza je obolenje, ki nastaja z leti, predvsem pri ženskah, kot posledica zmanjševanja kostne gostote. Kost se preko našega življenja ves čas gradi in razgrajujejo. Do 50. leta gre večinoma za uravnotežen proces. Kostna izgradnja je enaka kostni razgradnji. Po 50. letu življenja pa kostna razgradnja prevlada in posledično se gostota kosti manjša. Gostota kosti se lahko zmanjša do ravni, ko že minimalne obremenitve prekoračijo trdoto kosti in kost se zlomi. Kot posledica osteoporoze so vretenca hrbtenice ena najbolj pogostih struktur v našem telesu, ki se zlomijo. Govorimo o osteoporotičnih zlomih vretenec (slika 1).
Slika1. Prikaz osteoporotičnega zloma vretenca (v tem primeru zlom 2. ledvenega vretenca).
Vretenca se pri osteoporozi lahko zlomijo že ob minimalni poškodbi, lahko celo brez poškodbe. Pogostokrat se lahko zlomijo pri dvigu bremena, pri sunkovitem gibu, pri hudi osteoporozi lahko celo pri kašljanju, kihanju, napenjanju… Zlom se potrdi z rentgenskim slikanjem, v kolikor nismo povsem sigurni pa se napravi magnetna resonanca (MRI preiskava). Zdravljenje je večinoma konzervativno (neoperativno), kar pomeni, počitek oz. prilagoditev aktivnosti bolečini, analgetiki (zdravila proti bolečini). Pogostokrat bolniku predpišemo za 6-8 tednov steznik, ki stabilizira hrbtenico. Zlom se običajno v dveh mesecih zaceli in s tem bolečina popusti. Nato so potrebne redne vaje za krepitev hrbteničnih in trebušnih mišic in potrebno je upoštevati smernice zdravega načina življenja, kar pomeni, da hrbtenici škoduje dolgotrajno sedenje, prisilne drže, dvigovanje bremen. Potrebno je seveda tudi zdravljenje osteoporoze.
Pri bolnikih z zlomom vretenc zaradi osteoporoze, ki imajo hudo nevzdržno bolečino, ali pa prihaja do nezaraščanja zloma vretenc, pa prihaja v poštev operativni poseg. Večinoma se poslužujemo operacije vertebroplastike oz. vbrizgavanje cementa v telo zlomljenega vretenca. Poseg večinoma opravimo v lokalni, redkeje v splošni anesteziji. Pri tem posegu uvedemo skozi kožo v telo vretenca iglo. Položaj igle spremljamo z rentgenskim slikanjem med operacijo v stranski in A/P projekciji. Ko smo z iglo v zlomljenem delu telesa vretenca nato pod kontrolo rentgenskega slikanja vbrizgamo cement v telo vretenca. Ko se vretence zapolni s cementom, počakamo, da se cement strdi, kar se običajno zgodi v 15 minutah (slika 2).
Slika 2. Prikaz cementiranja vretenca (poseg vertebroplastika) pri osteoporotičnem zlomu vretenca. Po strditvi cementa bolečina v hrbtenici popusti.
Po posegu bolečina zaradi zlomljenega vretenca takoj popusti in bolnik lahko takoj vstane in prične s hojo. Prednost tega posega je predvsem ta, da bolečina takoj popusti, slabost pa, da gre za operativni poseg, ki ima določen riziko (poškodba živcev, krvavitev, zanos cementa po telesu…) in predvsem lahko po takem cementiranju pride pogosteje do zloma sosednjega oz. priležnega vretenca (vretenca nad ali pod cementiranim vretencem). Govorimo o fenomenu domin. Cementiramo eno vretence, pa se čez čas zlomi sosednje vretence.
Vnetni procesi ledvene hrbtenice
Pri trdovratni, dolgotrajni, napredujoči bolečini v ledveni hrbtenici je potrebno pomisliti na vnetni procesi, ki prizadenejo medvretenčno ploščico, redkeje fasetne sklepe hrbtenice. Običajno ima bolnik hudo, neobvladljivo bolečino, ki se iz dneva v dan, lahko celo iz ure v uro stopnjuje. Običajno ima bolnik povišano telesno temperaturo, mrzlico, slabo počutje. Stanje se pri najhujših oblikah iz ure v uro poslabšuje, bolnik lahko pade celo v sepso (splošno zastrupitev) in njegovo življenje lahko postane celo ogroženo. Gre za urgentno stanje. Potrebno je takoj napraviti preiskave. Pomembno je vzeti krvne preiskave, kjer vidimo povišane vrednosti vnetnih znakov (CRP, levkociti, sedimentacija). Potrebno je napraviti rentgensko slikanje, predvsem pa magnetno – MRI preiskavo, kjer vidimo lokacijo in razsežnost vnetnega procesa (slika 1).
Slika 1. Prikaz obsežnega vnetnega (gnojnega) procesa v predelu ledvene hrbtenice (v tem primeru med 3. in 4. ledvenim vretencem). Gnojna vsebina se izrazito boči v hrbtenični kanal in močno utesnjuje živčne strukture v njem.
Naslednji postopek pri bolnikih, ki niso življenjsko ogroženi in imajo normalno moč v spodnjih okončinah (gnojna vsebina še ni pomembno pritisnila na živčne strukture v hrbteničnem kanalu) je odvzem iz okuženo spremenjene medvretenčne ploščice kužni material (biopsija). Na ta način pridobimo gnojno vsebino in iz te vsebine nato v laboratoriju izolirajo bakterijo, ki je povzročila vnetje. Takoj je potrebno antibiotično zdravljenje in sicer v prvih tednih v obliki infuzij antibiotika, ko se stanje umirja pa običajno nadaljujemo z zdravljenjem antibiotika v obliki tablet. Zdravljenje je dolgotrajno in običajno traja 5-6 tednov. Pri bolnikih, ki imajo življenjsko grozeče stanje, predvsem pa oslabelo mišično moč v nogah (posledica pritiska gnojne vsebine v hrbtenični kanal, kjer so živci za spodnje okončine), pa je potreben urgenten operativni poseg. S posegom se sprazni gnojna vsebina iz hrbtenice, poleg tega pa se prizadeti del hrbtenice fiksira z vijaki. Po operaciji je potrebno intenzivno antibiotično zdravljenje, prvih nekaj tednov v obliki antibiotičnih infuzij, ko pa se stanje stabilizira preidemo na antibiotično zdravljenje s tableti. Antibiotično zdravljenja traja več tednov (običajno 6 ali več tednov).
Tumorji ledvene hrbtenice
Pri dolgotrajni, napredujoči bolečini v ledveni hrbtenici je potrebno pomisliti tudi na tumorje. Tumorje v ledveni hrbtenici lahko razdelimo na primarne in sekundarne in na benigne in maligne tumorje. Primarni tumorji so tumorji, ki vzniknejo v sami ledveni hrbtenici, sekundarni tumorji pa so tumorji, ki se razširijo v predel ledvene hrbtenice iz nekega drugega področja (običajno gre za metastaze). Benigni tumorji so nerakavega izvora, medtem ko so maligni tumorji rakavega izvora.
Daleč najpogostejši tumorji v ledveni hrbtenici so sekundarni in maligni tumorji. To pomeni, da se v ledveno hrbtenico razširijo z drugega področja, kjer je nastala rakava tvorba in se nato rakava tvorba razširi po telesu, pogostokrat v vretenca ledvene hrbtenice. Govorimo o metastatskem procesu. Najpogosteje se v hrbtenico razširijo maligni tumorji dojke, prostate, pljuč, ledvic. Lahko pa se razširijo v ledvena vretenca praktično vsi maligni tumorji telesa. Klinična slika je pojav bolečine v ledveni hrbtenici, ki se stopnjuje in hitro napreduje. Pogostokrat je prisotna nočna bolečina. Pogostokrat je prvi znak nenadno nastala bolečina, ko se zaradi oslabelosti vretenca zaradi tumorja vretence zlomi. Z rastjo tumorja se lahko pojavijo nevrološke motnje spodnjih okončin, kar bolnik čuti kot mravljinčenje po spodnjih okončinah, izgubo občutka za dotik po koži, v hujših primerih tudi oslabelost mišične moči v nogah, v najhujših primerih tudi izguba kontrole nad odvajanjem vode in blata. Diagnozo potrdimo z rentgenskim slikanjem, predvsem pa diagnozo potrdi magnetno-resonančna preiskava (MRI), ki pokaže mesto in obsežnost procesa v hrbtenici (slika 1).
Slika 1. MRI preiskava ledvene hrbtenice, ki pokaže spremenjeno strukturo kostnine vretenc, kot posledica razsejanosti tumorskega procesa.
V večini primerov je potrebno opraviti tudi scintigrafijo skeleta. Gre za preiskavo, kjer se v telo vbrizga kontrastno sredstvo, ki se nato nakopiči v vseh delih kosteh, kjer je prisoten tumor. S tem ugotovimo razsežnost malignega procesa (slika 2).
Slika 2. Scintigrafija skeleta je preiskovalna metoda, kjer v telo vbrizgamo kontrastno sredstvo, ki se nato kopiči na vseh mestih, kjer je prisotna tumorska masa. S tem ugotovimo razsežnost malignega procesa. Slika prikazuje obsežno razsejanost malignega procesa po kosteh zaradi malignega tumorja prostate.
Zdravljenje tumorskega procesa je nujno potrebno. Najprej je potrebno ugotoviti izvor tumorja. V večini primerov je potrebna biopsija prizadetega vretenca. To pomeni, da vzamemo košček tkiva iz prizadetega vretenca in po analizi vzorca dobimo izvor tumorja. Zdravljenje je odvisno od vrste tumorja in od klinične slike. Tako zdravljenje poteka v obliki kemoterapije, obsevanja, v večini primerov pa je potrebna operativna terapija, ko tumor odstranimo, hrbtenico stabiliziramo z vijaki, temu pa nato sledi kemoterapija in obsevanje. Seveda je potrebno zdraviti tudi osnovni tumor.
Redkejši tumorji so primarni, benigni (nerakavi) tumorji, ki zrastejo neposredno v vretencih. To so predvsem tumor osteid osteom, osteoblastom, anevrizmatska kostna cista, hemangiomi. Značilna klinična slika je bolečina, pogostokrat nočna. Diagnozo potrdi MRI preiskava in scintigrafija skeleta. Dokončno diagnozo pa postavimo na podlagi odvzema koščka kosti (biopsija) in histološke analize, ki opredeli vrsto tumorja. Zdravljenje je večinoma operativno, ko tumor odstranimo, pogostokrat je metoda izbora tudi cementiranje vretenca.
