Diskus hernija (haernia disci)

Definicija

Diskus hernija je stanje izbočenja jedra medvretenčne ploščice (nukleus pulposus) skozi njen obroček (anulus fibrosus). Je posledica začetne degeneracije medvretenčne ploščice in zato se diskus hernije običajno pojavljajo pri mlajših ljudeh (večinoma med 25 in 45 letom življenja). Ko obrabni proces na medvretenčni ploščici z leti napreduje, se tudi možnost diskus hernije z leti manjša. Posledica diskus hernije je pritisk na živčno korenino v hrbteničnem kanalu in ker se živčna korenina nadaljuje v periferni živec, se pojavi bolečina vzdolž poteka perifernega živca, torej vzdolž spodnje okončine. Glede na lokacijo bolečine vzdolž spodnje okončine lahko okvirno sklepamo na nivo oz. višino diskus hernije v ledveni hrbtenici. Tako bolečina po zadnji strani spodnje okončine (išias) predstavlja običajno diskus hernijo na nivoju L4/L5 ali L5/S1. Korenini L5 oz. S1 se namreč nadaljujeta v ishiadični živec. Ta poteka po zadnji strani spodnje okončine in zato lokacija bolečine po zadnji strani noge. Diskus hernija L3/L4, redkeje L2/L3 običajno povzročata bolečino po sprednji strani stegna (nevralgija femoralisa), saj se korenini L4 in L3 nadaljujeta v stegenski (femoralni) živec, ta pa poteka po sprednji strani stegna. Bolečina, ki je prisotna le v ledveni hrbtenici ni povezana z diskus hernijo oz. je ta lahko asimptomatska.

 

Klinična slika

Diskus hernija povzroča pritisk na živčno korenino in ker se korenina nadaljuje v periferni živec ima bolnik z diskus hernijo bolečine vzdolž poteka perifernega živca. Običajno je lokacija bolečine po zadnji strani noge do prstov. V tem primeru govorimo o išiasu. Ker je pogostokrat bolečina prisotna tudi v ledveni hrbtenici govorimo o Lumboishialgiji. Tak potek bolečin običajno povzročata diskus herniji L4/L5 in L5/S1, saj sta v tem primeru običajno stisnjeni korenini L5 (HD L4/L5) oz. S1 (HD L5/S1). Diskus hernija L3/L4, ki je bistveno redkejša, še redkejša diskus hernija L2/L3, povzročata bolečino po sprednji strani stegna, saj sta utesnjeni korenini L3 oz. L4, ki se nadaljujeta v femoralni živec. V tem primeru govorimo o femoralis nevralgiji. Glede na to, na kateri strani je prisotna diskus hernija (levo ali desno), ima bolnik ustrezno tudi bolečine na isti strani spodnje okončine.

 

Klinični pregled

V kliničnem pregledu bolnika s simptomatsko diskus hernijo lahko vidimo antalgično držo (deviacija), napete obhrbtenične mišice. Bolečine so lahko različne intenzitete. Bolečine po nogi so lahko minimalne, lahko pa izrazite in je posledično lahko bolnik povsem nepokreten.

Pri kliničnem pregledu je poglaviten Lasseque test. Gre za znak kompresije na živčno korenino. Test se izvede tako, da dvignemo iztegnjeno spodnjo okončino in pojav bolečine po zadnji strani okončine od kolena navzdol pomeni, da je test pozitiven (tipičen Laseque je bolečina v križu s širjenjem vzdolž celotne spodnje okončine do prstov) (slika 3).

 

Diskus hernija (haernia disci) LagunaMed

Slika 3. Lasseque znak (dvig iztegnjene okončine. Znak je pozitiven, če se pojavi bolečina po zadnji strani noge od kolena navzdol)

 

To pomeni, da gre za neko utesnitev na živčno korenino v hrbteničnem kanalu (običajno je to diskus hernija, lahko tudi tomor, epiduralni absces, zlom…). Nižji je Lasseque znak, večja je kompresija. Lasseque znak je pozitiven pri utesnitvah korenov L5, S1. Utesnitve v nivoju L3/L4 in navzgor običajno ne dajejo pozitivnega Lasseque znaka, temveč je v tem primeru pozitiven test na nateg femoralisa. Ta se izvede pri legi bolnika na trebuhu, ko se upogne nogo v kolenu in pojav bolečine po sprednji strani stegna pomeni pozitiven test na nateg femoralisa.

Pri nadaljnjem pregledu je potrebno oceniti nevrološki status. Sem sodi pregled občutka za dotik po koži (senzibiliteta), pregled refleksov (patelarni refleks – korenina L3,L4, Ahilov refleks – korenina S1) in pregled mišične moči. Pri pregledu senzibilitete in mišične moči je potrebno poznati dermatome (področje na koži, ki jih oživčuje določena živčna korenina) (slika 4) in miotome (mišice, ki jih oživčuje določena živčna korenina). Tako se dermatom za korenino L4 nahaja po notranji strani goleni, za korenino L5 po zunanji strani goleni, za korenino S1 po zunanjem robu stopala.

 

Diskus hernija (haernia disci) LagunaMed

Slika 4. Prikaz dermatomov po telesu

Miotomi korenine L4 je stegenska mišica, miotomi L5 so upogibalke stopala navzgor (dorzifleksorji stopala), miotomi S1 pa upogibalke stopala navzdol (plantarni fleksorji stopala). Predvsem je pomembna ocena mišične moči. Ta se ocenjuje po lestvici od 0-5, kjer je 0 plegija, 5 je normalna mišična moč, ocene 1-4 pa predstavljajo različne stopnje pareze. Vsaka akutno nastala pareza predstavlja urgentno stanje in potrebo po čim prejšnjem pregledu pri ortopedu. Okvirno lahko mišično moč pri bolniku, ki lahko stoji, hodi ocenimo z ogledovanjem hoje po prstih, po petah in pri dvigovanju iz čepečega položaja na eni in drugi nogi. V kolikor opažamo popuščanje mišične moči, to predstavlja relativno urgentno stanje.

 

Zdravljenje

Pri bolnikih s sumom na diskus hernijo, torej pri bolnikih, ki imajo bolečino vzdolž spodnje okončine po sprednji strani stegna, ali pogosteje po zadnji strani noge, predvsem od kolena navzdol in je Lasseque, ali test na nateg femoralisa pozitiven, je potrebno najprej izključiti urgentna stanja.

 

Nujna stanja

Urgentni stanji sta dve. Prvo urgentno stanje je nenadna oslabelost mišic spodnjih okončin (pareza). To pomeni, da je zmanjšpana moč upogibalk mišic stopala navzgor (bolnik ne more stopiti na peto), lahko upogibalk stopala navzdol (bolnik ne more stopiti na prste), ali pa je oslabela moč stegenske mišice (iztek kolena). V teh primerih je potrebno takega bolnika takoj poslati v urgentno ortopedsko ambulanto.

Drugo urgentno stanje predstavlja Sindrom caudae equinae. Gre za sfinkterske motnje (uhajanje ali zapora vode in blata), pogostokrat je prisotna sedlasta anestezija (oslabel občutek za dotik okoli spolovila, anusa, po notranji strani stegen), pri moškem pogosto opažamo motnje erektilne funkcije, lahko so prisotne, ne pa nujno, pareze na spodnjih okončinah. Vsakega bolnika, pri katerem obstaja najmanjši sum na ta sindrom, je potrebno urgentno poslati na pregled k ortopedu. V kolikor bo nadaljnja obravnava zamujena, bo namreč prišlo do trajne okvare in s tem do hude invalidnosti. Bolnika je potrebno operirati čim prej, saj se iz ure v uro povečuje možnost trajne okvare.

 

Nenujna stanja

V vseh ostalih primerih, ko urgentnega stanja ni, torej ni prisotne akutne pareze, ali sfinkterskih motenj, pač pa je prisotna le bolečina vzdolž spodnje okončine je potrebno najprej pričeti s konzervativno terapijo. Ta sestoji iz počitka oz. prilagoditev aktivnosti do bolečin, protibolečinska zdravila (ob hujših bolečinah tudi v obliki injekcij), lahko se poskuša tudi s fizioterapijo. V kolikor se bolečine umirjajo se nadaljuje s konzervativno terapijo. Ves čas je potrebno seveda biti pozoren na urgentna stanja, saj se ta lahko kadar koli nenadno pojavijo. Na urgentna stanja je potrebno bolnika opozoriti oz. ga z njimi seznaniti in v tem primeru mora takoj priti na pregled. V kolikor s konzervativno terapijo nismo uspešni in bolečina vzdolž spodnje okončine vztraja in je bolniku preveč moteča, začnemo razmišljati o operativnem zdravljenju in v tem primeru, je potrebno napraviti predoperativno diagnostiko.

 

Diagnostične preiskave

MRI preiskava ledvene hrbtenice je preiskava, ki pokaže diskus hernijo. Pokaže velikost in mesto diskus hernije.

Diskus hernija (haernia disci) LagunaMed

Slika 5. MRI prikaz diskus hernije (leva slika vzdolžni posnetek, desna prečni posnetek ledvene hrbtenice)

 

CT preiskava se izvaja le izjemoma in sicer pri bolnikih, ki imajo klavstrofobijo ali pa kovinske tujke v telesu in je tako MRI preiskava kontraindicirana.

 

Operativni poseg

Operativni poseg poteka v splošni anesteziji. Rez je na hrbtu, nad nivojem diskus hernije in je dolg cca 3-5 cm. Potrebno je pristopiti do hrbtenice, nato pa vstopiti v hrbtenični kanala. V hrbteničnem kanalu najdemo živčno korenino in ko jo odmaknemo, se pod njo prikaže diskus hernija, ki pritiska na živec. Nato zarežemo v diskus in diskus hernijo odstranimo in s tem sprostimo pritisk na živčno korenino. Operativni poseg traja cca 30-45 minut.

 

Pooperativna rehabilitacija

Po operaciji bolnik isti dan vstane in začne s prvimi koraki. Naslednji dan, pri nekaterih primerih že isti dan, je bolnik odpuščen v domačo oskrbo. Doma svetujemo čim več aktivnosti (hoja), odsvetujemo pa daljša sedenja (sedenje do 15 minut), prepovedano je dvigovati bremena, delati v prisilnih držah. Po treh tednih je pri bolniku indicirano zdraviliško zdravljenje za 14 dni. Po zdraviliškem zdravljenju je rehabilitacija zaključena in bolnik prične z opravljanjem vsakodnevnega poklica. Prva dva meseca svetujemo 4 urni delovni čas. Po operaciji bolnik nima omejitev v vsakodnevnem življenju. Potreben pa so vsakodnevne vaje za krepitev hrbteničnih in trebušnih mišic, potrebno je upoštevati smernice zdravega načina življenja. To pomeni, da se je potrebno izogibati dolgotrajnega sedenja (vstajanje na 30 minut), prisilnim držam, dvigovanju bremen oz. potrebno je dvigovati s koleni.

 

 

Morda vas tudi zanima

Obremenitve (biomehanika) hrbtenice

Obremenitve hrbtenice pojasnjujemo z navori. Navor je produkt sile in ročice preko katere ta sila deluje (N = F x r). Večja sila in večja ročica prispevata k večjemu navoru (slika 1). Slika 1. Navor (N) je produkt sile (F) in njegove ročice (r). Večja je sila, ...

Preberi več

Anatomija hrbtenice

Hrbtenica je večsegmentni in multifunkcionalni organ, ki poteka od baze lobanje do medenice. Sestavljena je iz 7 vratnih, 12 prsnih in 5 ledvenih vretenc. 5 križnih vretenc je zraslih v enotno kost – križnica, 3-5 trtičnih vretenc pa je zraslih v enotno kost ...

Preberi več