Zožitev ali stenoza hrbteničnega kanala ledvene hrbtenice

Zožitev ali stenoza hrbteničnega kanala pomeni, da je hrbtenični kanal, kjer se nahajajo živčne strukture zožen ali stisnjen.

Definicija

Zožitev ali stenoza hrbteničnega kanala pomeni, da je hrbtenični kanal, kjer se nahajajo živčne strukture zožen ali stisnjen. Nastaja kot posledica napredovale obrabe sklepov (fasetni sklepi) na hrbtenici. Kot posledica obrabe sklepov nastajajo kostni izrastki (osteofiti), ki se bočijo v hrbtenični kanal in s tem ožijo kanal (slika spodaj).

Zožitev ali stenoza hrbteničnega kanala ledvene hrbtenice LagunaMed

Anatomski prikaz zožitve (stenoze) hrbteničnega kanala. Kot posledica obrabe sklepov na hrbtenici (fasetni sklepi), nastajajo kostni izrastki, ki se bočijo v hrbtenični kanal in ga s tem ožijo. Leva slika prikazuje normalno velikost hrbteničnega kanala, desna slika prikazuje kostni izrastek, ki se boči v hrbtenični kanal z desne strani in ga s tem oži.

Vzrok za nastanek

Obraba hrbtenice najprej nastopa na medvretenčni ploščici. Z napredovanjem obrabe medvretenčne ploščice se ta poseda. Posledica posedanja je prenos obremenitve hrbtenice navzad na fasetne sklepe. Pri najstniku, ki še nima obrabe hrbtenice je razporeditev teže zgornjega dela telesa na hrbtenico taka, da sprednji steber (medvretenčna ploščica) nosi 40% telesne teže zgornjega dela telesa, medtem ko fasetna sklepa prenašata skupno 60% telesne teže zgornjega dela telesa (30% vsak). S posedanjem medvretenčne ploščice se tako obremenitev prenaša na fasetne sklepe, ki so posledično preobremenjeni in se začnejo obrabljati. Ob tem prihaja do tvorbe kostnih izrastkov – osteofitov, ki se bočijo v hrbtenični kanal in ga s tem ožijo. Spinalna stenoza je torej posledica napredovale obrabe hrbtenice zaradi obrabe sklepov. Tako se klinični znaki spinalne stenoze pričnejo pojavljati običajno po 60. letu življenja.

Klinična slika

Tipična slika bolnika s spinalno stenozo je t.i. nevrogena klavdikacija. Gre za nastanek bolečin v eni ali obeh spodnjih okončinah, ki so vezane na hojo. Bolniki prehodijo nekaj 100 metrov, ob tem se pojavi bolečina v nogi, ali obeh, ki se z nadaljevanjem hoje stopnjuje. Običajno pri hoji čutijo tudi mravljinčenje po nogah, pogostokrat imajo tudi občutek, da jim noge prično odpovedovati. Bolnike pri hoji vse bolj upogiba naprej in pride trenutek, ko se morajo zaradi premočne bolečine po nogi, ustaviti, usesti. Potreben je počitek 5-10 minut in po počitku bolečine in mravljinčenje po nogah izzveni in bolniki lahko ponovno prehodijo nekaj 100 metrov, ko se težave ponovno ponovijo. Pravimo, da bolniki hodijo od klopce do klopce. Tipično je tudi to, da bolečine v počitku po nogah prej izzvenijo, če se bolniki nagnejo s trupom naprej. Tipično je tudi to, da jim vožnja s kolesom ne povzroča težav. Težave z leti napredujejo, saj se hrbtenični kanal pri vseh z leti oži. Tako bolniki prehodijo vse manj, prehojena razdalja, ko se morajo zaradi bolečin po nogah ustaviti, je vse krajša. Pri hujši stenozi je tako lahko prehojena razdalja le nekaj 10 metrov, ali pa postanejo celo nepokretni.

Klinični pregled

Klinični pregled bolnikov s spinalno stenozo je običajno povsem negativen. Vsi testi utesnitve živcev (Laseque test, test na nateg femoralisa) so običajno negativni, običajno je tudi nevrološki pregled negativen (ocena mišične moči, refleksov, občutka za dotik). Diagnoza se tako večinoma postavi le na podlagi pripovedovanja bolnika, ko pravi, da ima težave pri hoji, ko se mora zaradi bolečin po nogah ustavljati po nekaj 100 metrih hoje, bolečine po počitku 5-10 minut popustijo (slika nevrogene klavdikacije).

Redkokdaj, običajno pri zelo napredovali stenozi, ko je hrbtenični kanal zožen na nekaj milimetrov,  najdemo pozitivne znake utesnitve živcev, predvsem pa zmanjšano moč mišic spodnjih okončin (pareza) ugasle reflekse in zmanjšan občutek za dotik po nogah.

Diagnoza

Preiskava, ki potrdi spinalno stenozo je magnetna resonanca ledvene hrbtenice (MRI preiskava). Na teh posnetkih se vidijo mesta zožitve hrbteničnega kanala in tudi stopnja zožitve (sliki spodaj). V kolikor MRI preiskave ni možno napraviti (klavstrofobija bolnika, kovinski tujki v telesu) se napravi CT preiskava hrbtenice.

Zožitev ali stenoza hrbteničnega kanala ledvene hrbtenice LagunaMed

Prikaz hude spinalne stenoze z MRI preiskavo. Leva slika prikazuje prečni prikaz normalne velikosti hrbteničnega kanala. Desna slika (A) prikazuje vzdolžni presek hrbtenice, kjer se vidi zožitev hrbteničnega kanala med tretjim in četrtim ledvenim vretencem (kot peščena ura). Desna slika (B) prikazuje prečni prikaz hrbteničnega kanala, ki je izrazito zožen.

Zdravljenje

Zdravljenje spinalne stenoze je lahko konzervativno (neoperativno) ali pogosteje operativno.

Konzervativno zdravljenje

V začetni stopnji, ko bolnik še nima tako izrazitih težav, prehojena razdalja je dolga, svetujemo ob bolečinah jemanje protibolečinskih zdravil (antirevmatiki). Prilagoditi je potrebno športne in fizične aktivnosti bolečini. Bolnik naj posluša telo in se prilagaja bolečini. Vsekakor svetujemo vaje za krepitev trebušnih in hrbtnih mišic, ob bolečinah tudi obravnavo s strani fizioterapevta.

Pogostokrat bolnikom pomagajo Epiduralne injekcije steroidov – epiduralna blokada (običajno mešanica lokalnega anestetika in kortikosteroida), ki vsaj za nekaj časa (običajno za 2-3 mesece) ublažijo težave. Gre za injekcijo, s katero vbrizgamo zdravilo v hrbtenični kanal in na ta način oblijemo živce v kanalu, ki so stisnjeni. Blokade lahko ponavljamo na 3-4 mesece. Te blokade so indicirane tudi pri bolnikih, pri katerih operativni poseg, zaradi kakršnih koli vzrokov, ni možno izvesti (nesposobnost operativnega posega zaradi splošne oslabelosti in pridruženih bolezni bolnika).

Potrebno se je zavedati, da spinalna stenoza z leti napreduje, da bodo težave bolnika z leti vse hujše, prehojena razdalja vse krajša in operativni poseg bo potrebno slej ko prej izvesti. Na noben drug način namreč hrbtenični kanal ni možno razširiti. V tem primeru, operativni poseg vsekakor svetujemo čim prej, da pri bolniku ne pride do izrazitega poslabšanja njegovega stanja in splošne kondicije.

Operativno zdravljenje

Operativno zdravljenje svetujemo pri vseh bolnikih pri katerih so težave prehude, predvsem je prehojena razdalja prekratka, kvaliteta življenja preslaba, MRI preiskava (magnetna resonanca) pa je potrdila, da gre za zožitev hrbteničnega kanala.

Ko se odločimo za kirurško zdravljenje je naslednji korak določitev oz. izključitev morebitne nestabilnosti hrbtenice. To vpliva na vrsto izvedene operacije. To napravimo na podlagi posebnega rentgenskega slikanja (RTG funkcionalni stranski posnetki hrbtenice). Pri tem slikanju se bolnik maksimalno prepogne naprej in nato nazaj, ob tem pa slikamo skrajni legi. Z analizo teh dveh posnetkov nato ocenjujemo morebitne premike med vretenci, kar je znak nestabilnosti hrbtenice. V primeru, da nestabilnosti, premikov med vretenci ni, je zadostna terapija le sprostitev (razširitev) hrbteničnega kanala. Govorimo o dekompresiji hrbteničnega kanala. V primeru pa, da najdemo nestabilnost v hrbtenici, je potrebno poleg širitve kanala (dekompresije), napraviti dodatno še fiksacijo nestabilnih segmentov z vstavitvijo vijakov (transpedikularni vijaki) (slike spodaj).

Zožitev ali stenoza hrbteničnega kanala ledvene hrbtenice LagunaMed

Rentgenski funkcionalni stranski posnetki ledvene hrbtenice. Slikanje se opravi v maksimalnem zaklonu in v maksimalnem predklona. Z analizo teh dveh posnetkov ocenjujemo morebitne premike med vretenci, kar je znak nestabilnosti hrbtenice. Levi sliki prikazujeta hrbtenico, ki ne kaže premikov med vretenci (stabilna hrbtenica). Desni sliki prikazujeta premik in s tem nestabilnost med 4. in 5. ledvenim vretencem.

Širitev hrbteničnega kanala brez fiksacije (dekompresija)

V primerih, ko nestabilnosti hrbtenice ni, je zadostna le kirurška razširitev hrbteničnega kanala (dekompresija). Ta se izvede večinoma s hemilaminektomijo. To pomeni, da odstranimo zadnji del loka hrbteničnega kanala (lamino) in na ta način postane hrbtenični kanal širši, živci v njem imajo ponovno dovolj prostora in niso več utesnjeni. Glede na obsežnost stenoze, se lahko izvede eno nivojska ali več nivojska dekompresija (hemilaminektomija). Cilj operacije je razširitev hrbteničnega kanla na vseh mestih, kjer je ta utesnjen. Vedno pristopimo na hrbtenico s tiste strani, kjer imajo bolniki večje težave v spodnji okončini (v primeru večjih težav z levo nogo, odstranimo tako lamino na levi strani). Le redko se pri izraziti stenozi odločimo za popolno laminektomijo, ko odstranimo celoten zadnji del hrbteničnega kanala (odstranitev spinoznega izrastka in obeh lamin), vendar v zadnjih letih take posege izvajamo le redkeje.

Zožitev ali stenoza hrbteničnega kanala ledvene hrbtenice LagunaMed

Shematski prikaz širitve (dekompresije) hrbteničnega kanala. Leva slika prikazuje postopek hemilaminektomije (odstranitev dela loka vretenca – lamine) na eni strani hrbteničnega kanala. Desna slika prikazuje odstranitev celotnega zadnjega dela loka vretenca (leve in desne lamine – laminektomija).

Širitev hrbteničnega kanala (dekompresija) z dodatno fiksacijo

V primerih stenoze hrbteničnega kanala, kjer je že pred operacijo z RTG funkcionalnimi posnetki dokazana nestabilnost, je vsekakor potrebna poleg dekompresije tudi dodatna fiksacija nestabilnih vretenc med seboj. Pri tem večinoma uporabljamo transpedikularne vijake, ki se uvedejo v telo vretenca skozi pedikle obojestransko. Govorimo o transpedikularni fiksaciji. Najprej se napravi razširitev zoženega hrbteničnega kanala. V teh primerih se večinoma napravi laminektomija, ko odstranimo celoten zadnji del loka vretenc. Odstranimo trnast odrastek in obe lamini (levo in desno). Običajno nato v celoti odstranimo medvretenčno ploščico in na njeno mesto vstavimo kovinsko kletko, ki jo predhodno napolnimo s kostjo. S tem želimo, da se vretenci spredaj medsebojno koščeno prerasteta in na ta način dosežemo trajno fiksacijo segmenta. Govorimo o medvretenčni zatrditvi (interkorporalna deza). Kostno preraščanje traja 3-4 mesece, zato je potreben relativen počitek v tem obdobju v ledvenem delu hrbtenice. Vijake ob koncu operacije povežemo preko dveh palic med seboj, da nestabilni vretenci delujeta kot eno vretence. V primerih, da je nestabilnih vretenc več, je potrebno fiksirati na ta način vse nestabilne segmente in napraviti na vseh mestih dokazane stenoze dekompresijo hrbteničnega kanala.

Zožitev ali stenoza hrbteničnega kanala ledvene hrbtenice LagunaMed

Operativni poseg zožitve hrbteničnega kanala pri dodatni nestabilnosti hrbtenice. Širitev kanala (dekompresija) se izvaja večinoma na način odstranitve celotnega zadnjega dela loka vretena (laminektomija (leva slika). Dodatno je potrebno fiksirati (stabilizirati) nestabilni segment, kar se izvede na način vstavitve transpedikularnih vijakov (transpedikularna fiksacija). Na mesto odstranjene medvretenčne ploščice se vstavi kovinska kletka z namenom, da se vretenci med seboj koščeno prerasteta (interkorporana deza). Desni dve sliki prikazujeta RTG posnetka po operaciji fiksacije hrbtenice.

Rehabilitacija po operaciji

Rehabilitacija po dekompresiji brez fiksacije

Operativni poseg poteka v splošni anesteziji in traja cca 1 uro. Po operaciji bolnik isti dan vstane in začne s prvimi koraki. Naslednji dan, pri nekaterih primerih že isti dan, je bolnik odpuščen v domačo oskrbo. Doma svetujemo čim več aktivnosti (hoja), odsvetujemo pa daljša sedenja (sedenje do 15 minut), prepovedano je dvigovati bremena, delati v prisilnih držah. Po treh tednih je pri bolniku indicirano zdraviliško zdravljenje za 14 dni. Po zdraviliškem zdravljenju je rehabilitacija zaključena in bolnik prične z opravljanjem vsakodnevnega poklica. Prva dva meseca svetujemo 4 urni delovni čas. Po operaciji bolnik nima omejitev v vsakodnevnem življenju. Potreben pa so vsakodnevne vaje za krepitev hrbteničnih in trebušnih mišic, potrebno je upoštevati smernice zdravega načina življenja. To pomeni, da se je potrebno izogibati dolgotrajnega sedenja (vstajanje na 30 minut), prisilnim držam, dvigovanju bremen oz. potrebno je dvigovati s koleni.

Rehabilitacija po dekompresiji z dodatno fiksacijo

Operativni poseg poteka v splošni anesteziji in traja cca 2 uri (enonivojska fiksacija). Po operaciji bolnik isti dan vstane in začne s prvimi koraki. Fizioterapevt pokaže vaje za ledveno hrbtenico. Bolnik je običajno odpuščen v domačo oskrbo 2. dan po operaciji. Doma svetujemo čim več aktivnosti (hoja), odsvetujemo pa daljša sedenja (sedenje do 15 minut), prepovedano je dvigovati bremena, delati v prisilnih držah. Potreben je tudi relativen počitek v ledveni hrbtenici, kar pomeni, da se mora bolnik izogibati večjim gibom z ledveno hrbtenico. Potrebno je namreč, da se v predelu odstranjene medvretenčne ploščice, kjer je vstavljena kletka, ki je izpolnjena s kostjo, dve sosednji vretenci v tem delu koščeno prerasteta. To se zgodi v obdobju 3-4 mesecih. V kolikor se ta predel ne bo koščeno prerasel, je obremenitev ves čas na vijakih in palicah in posledično lahko pride, zaradi utrujenosti materiala, do zloma vijakov, palic in posledično do ponovne operacije. Običajno je prva kontrola po operaciji čez 2 meseca. Takrat napravimo RTG slikanje ledvene hrbtenice in v kolikor je prišlo do koščenega preraščanja med dvema sosednjima vretencema, je po treh mesecih bolnik napoten na 14 dnevno zdravljenje v naravno zdravilišče. Po zdraviliškem zdravljenju je rehabilitacija zaključena in bolnik prične z opravljanjem vsakodnevnega poklica. Prva 2-3 meseca svetujemo 4 urni delovni čas, nato postopen prehod na polni delovni čas. Po operaciji mora bolnik izvajati  vsakodnevno vaje za krepitev hrbteničnih in trebušnih mišic, potrebno je upoštevati smernice zdravega načina življenja. To pomeni, da se je potrebno izogibati dolgotrajnega sedenja (vstajanje na 30 minut), prisilnim držam, dvigovanju bremen (svetujemo dvigovanje bremen do 8 kg) oz. potrebno je dvigovati s koleni. V kolikor ima bolnik težje fizično delo, je potrebna pri nekaterih bolnikih ocena po invalidski komisiji.

Morda vas tudi zanima

Obremenitve (biomehanika) hrbtenice

Obremenitve hrbtenice pojasnjujemo z navori. Navor je produkt sile in ročice preko katere ta sila deluje (N = F x r). Večja sila in večja ročica prispevata k večjemu navoru (slika 1). Slika 1. Navor (N) je produkt sile (F) in njegove ročice (r). Večja je sila, ...

Preberi več

Anatomija hrbtenice

Hrbtenica je večsegmentni in multifunkcionalni organ, ki poteka od baze lobanje do medenice. Sestavljena je iz 7 vratnih, 12 prsnih in 5 ledvenih vretenc. 5 križnih vretenc je zraslih v enotno kost – križnica, 3-5 trtičnih vretenc pa je zraslih v enotno kost ...

Preberi več